慢性病医保 慢病医保是怎样报销0

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2021年5月21日发(作者:黄紫玉)


慢病保障 医保如何站位
文本刊记者 宁艳阳
【期刊名称】中国卫生
【年(卷),期】2017(000)008
【总页数】6
目前,我国慢性病呈现“井喷”状态,发病率高、患病人数多,而且治疗时间长、治疗费用较高。


慢性病的快速增长导致了生命和经济损失,抵消了社会经济发展成果,部分地区面临未富先病的问
题。

对于慢性病诊治费用的保障,医疗保险应该起到什么作用?近日召开的药物经济学应用与发展
论坛上,与会专家进行了深入讨论。


医保逐步向慢病管理方向延伸
国务院医改办监察专员 赖诗卿:
我国慢性病呈爆发趋势,严重威胁居民健康。

2015年,全国居民慢性病死亡人数已占到总死亡人数
的86.6%,预测未来10年中国将有8000万人死于慢性病。

从卫生经济学角度来讲,这么多的慢性病
患者,仅靠治疗行吗,治疗就是吃药吗,治疗标准是什么,治疗以后多少人能好转,如何保障他们
的治疗费用?这些问题都需要大家一起思考。


人社部社会保险事业管理中心医疗生育保险处处长 段政明:
慢性病对患者健康造成极大影响,为患者家庭带来沉重的经济负担,对医疗保险基金支付带来很大
压力。

北京市数据显示,该市高血压、冠心病、糖尿病、中风4种疾病占到北京市医保费用支出的
48%。

从理论上来说,把慢性病管理好了,医保费用会节省很多。


我国医疗保障体系的总体框架为“三横三纵”,横向上分为3个层次,主体层次中纵向分为3种主要
制度。

“三横”是指基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系、补充医疗保障体系。

“三纵”是指基
本医疗保险体系包含的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制
度,目前部分地区的城镇居民基本医疗医疗保险和新农合已经合并运行。


在基本医疗保险体系中,对于慢性病患者,住院有明确的报销程序和条件,对于门诊来说则稍显复
杂。

就目前各地情况看,医保部门主要通过设立门诊统筹基金、确定门诊慢病报销范围的形式对慢
性病患者进行保障,具体的保障水平和方式依各地实际情况而定。


在各地制定慢性病医保报销制度时,医保部门会明确几个事项。

一是确定病种。

受社会、经济、地
理、疾病谱等因素制约,各地纳入门诊慢性报销范围的病种并不一致,少的地方可能是3种~5种
,多的地方有40种,大多数地方是8种~15种。

特别要说明的是高血压、糖尿病、肾透析、放化疗
、器官移植后的抗排异治疗等,全国有70%的统筹地区将其纳入门诊保障范围,高度聚焦的背后体


现的是现实的需要、制度的安排。

二是确定医疗机构。

医保部门会在定点医疗机构中,选择具有资
质的、管理严格规范的医院和药店,作为门诊慢病报销定点机构。

有些地方将门诊慢病的报销地点
细化到科室,比如糖尿病必须在内分泌科诊疗才能报销。

三是确定报销目录。

慢性病种类繁多,单
单一种疾病就有很多分型,对于如此之多的分型,各地医保报销目录也并不相同。

比如糖尿病,有
些地方将所有糖尿病诊疗纳入门诊慢病,有些地方只将糖尿病患者的胰岛素治疗纳入门诊慢病。


地根据当地实际确定门诊慢病报销目录,只有符合该目录,才能享受医保待遇。

四是确定支付标准

同一种疾病,在不同的医疗机构,采用不同的诊疗方式,医保支付标准并不一样。

一般来说,对
于门诊慢病,医保绝大多数采取总额封顶的支付办法。

五是确定监管办法。

医保经办机构会对医疗
机构的诊疗行为进行监督管理,并将其结果与医保支付挂钩。


慢性病门诊统筹报销实施以来,发挥了很大的作用。

第一,通过门诊统筹、大病保险,参保人员的
费用负担得到减轻。

第二,慢性病门诊统筹基金建立后,患者在门诊看病也可以享受住院待遇,减
少了对住院的冲击,起到了控费作用。

数据显示,目前北京市医保中心支付的门诊费用将近
70%,正是由于门诊的保障程度比较高,所以该市的住院率才低。

从这个角度来说,门诊保障制度
起到一个规范医疗服务行为、控制医疗费用恶性增长的作用。


人社部社会保障研究所医保研究室主任 王宗凡:
设计之初,医保的作用在于保障费用风险。

随着医药卫生体系的逐步发展和完善,医保开始往源头
考虑,致力于控制全过程的风险,包括个人风险、经济风险、大病风险、社会资源风险、整个医疗
保险的风险。

将来,医保也将逐步向慢性病管理、健康保障等方向延伸。

这是医保制度的发展逻辑


那么,现阶段我国医保怎么做慢病管理?最早,在大病保障里面提供住院保障;后来,在门诊这一
块,不断把一些慢病纳入保障范围,建立门诊统筹基金。

门诊医生把慢病控制好,对于降低保险基
金风险、提高患者生命质量、减少患者后续医疗支出,都是有益的。

当然,对于慢性病的预防和治
疗,必须实行精细化管理,不然会出现资源浪费。


重新审视慢病保障
国家卫生计生委卫生发展研究中心医药研究室主任 傅鸿鹏:
根据2010年数据统计可知,当年慢性病个人现金支出占比为47.3%,高于当年卫生总费用中的个人
支出占比(35.3%)。

到现在,慢性病支出里面个人现金支出占比仍然在40%左右,而卫生总费用
中个人支出占比已经下降到30%以下。

医改是有成绩的,但群众却反映没有这么多的获得感,这种
现象和慢性病支出结构是有关系的,大多数慢性病患者感受到的还是较高的个人自付用费。


从总费用数据回溯慢性病的保障现状,有以下几个问题。

第一,慢性病防治的行动滞后于关注力度

虽然大家都呼吁加强慢性病防治,但是和其他疾病相比,慢性病的报销力度低、公共卫生经费占
比低、个人负担水平高。

分析原因,与慢性病的特征有关,同时也与地方财政能力不足有关。

第二


,目前医疗资源集中于大医院、大城市,医疗资源配置呈“倒三角”形式,继续建立合理的就医秩
序。

第三,慢性病的经济负担水平较高。

慢性病的经济负担有3种,直接经济负担,包括医疗支出
以及交通、住宿、陪护等非医疗支出等;间接经济负担,包括个人工作时间的损失(如误工、伤残
、早死)、个人工作能力降低的损失、陪护人员工作时间的损失等;无形经济负担,如患者及亲属
生命质量的降低等。

据推算,居民因慢性病住院一次性费用为6978元,是当年农民人均年收入的
117%、城镇居民可支配收入的36%。


复旦大学教授 陈文:
从经济负担层面重新审视慢性病保障,能发现现行政策中存在一些不足、面临的挑战。

第一,在资
源配置上存在一些错位。

一部分慢性病患者没有被发现、被诊断、被治疗,而另外一个部分慢性病
患者却给予了过度治疗或者不适宜治疗。

第二,现行的医疗保险保障制度仅纳入一部分病种,从政
策层面上、从经济学视野上,可能产生新的社会不公平。

凭什么这些病种可以列入报销清单,其他
慢性病患者为什么就得不到相应的保障和政策倾斜?慢性病管理和防治不能停留在原有的学科背景
,需要从经济学、社会学等其他视角共同关注,从多角度推动更有效激励机制的发现,然后达成一
种协同。


段政明:
目前的慢性病保障体系,有些地方还需要进一步完善。

首先,各地医保体系中,纳入门诊慢病报销
范围的病种有限,只有特定的慢性病才能得到保障。

这涉及保障公平性的问题,到底哪种慢性病才
能纳入报销范围值得深入思考。

其次,总的来说慢性病的门诊保障水平还是偏低。

比如,某地城镇
居民医疗保险的门诊统筹基金,一年的最高支付限额为500元,这些钱对于很多慢性病患者来说
,真的是杯水车薪。

这部分人为了得到更高的报销待遇,难免又会挤到住院患者队伍里。

然后,医
保在疾病预防方面重视还不够。

医保制度设计之处,是作为对医疗行为的一种购买服务,并没有考
虑对疾病预防的作用。

事实上,如果把1元钱放到疾病预防里面,产生的效果可能会远远超过患病
后10元钱的治疗效果。


不可或缺的支付方式改革
段政明:
慢性病保障是一个复杂的话题,依靠医保部门远远不够,需要多方联动。


首先,要建立分级诊疗制度。

从医学角度来说,基层医务人员应成为居民的健康“守门人”;从医
保角度来说,基层医疗卫生机构应成为医保的费用“守门人”。

两个“守门人”有机地结合在一起
,能够更好地促进有序就医秩序的形成。

家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的一个重要手段。


数据显示,签约人员一年诊疗次数约20次,而非签约同龄人员一年诊疗次数达45次;签约人员一年
医疗费用约4000元,非签约同龄人员一年医疗费用约7000元。

签约服务中,医保实行按人头付费
制,患者就诊次数少了、医疗费用降了,医保结余也就多了。

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发布时间:2021-05-21 21:02:28
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作者: admin

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20条评论

  1. 一部分慢性病患者没有被发现

  2. 医保逐步向慢病管理方向延伸国务院医改办监察专员 赖诗卿:我国慢性病呈爆发趋势

  3. 纳入门诊慢病报销范围的病种有限

  4. 这涉及保障公平性的问题